试看中式医改法将如何挣扎

李庆功

RN.MHS.CPHRM. 

在凤凰网上，我读到“刘延东：用中国式办法破解医改这个世界性难题”一文。于是，我也想到她在“两会”上说两坐“大山”都在她那里。赞赏这种自我反省，不过，是不是太晚了？......本来很忙，但是，我还是禁不住要说些什么。

中央国务院的医改决策部署，基于多次的官方专家讨论和意见收集。30年来，这样的顶层医改决策就是这样来的。然后，每一次的卫生部、厅、局的红头文件都冠以“中央国务院的医改决策部署”之类之类之类的大帽子。娓娓动听的“基本不成功”，就是大帽子不行。

同时，部、厅、局的红头文件几乎不敢越雷池一步，只是因为这顶大帽子。什么叫思想禁锢？什么叫思想的懒汉？这就是。为什么医改“基本不成功”，为什么医改败事有余到头破血流？这就是原因之一。部、厅、局都很阴险？暗示中央国务院要承担一切后果？读一读那些红头文件和医改方案吧！在行文逻辑上，那已经不是暗示了。

这就是为什么，我多次反对那些乱说话的官方医改专家和行政官员——他们的身份、地位和言论，编织着让中央国务院承担一切后果的大帽子。

我已经强调多次，医疗体制改革首先是一个医疗行政管理的专业理论和实践领域。事实上，我们不仅没有做到如此专业化地医改设计，而且，医改专家在基调上总是伴随邓小平、江泽民和胡锦涛的经典政论而思考和建议如何医改。这就是我数年前说的“医改随政起舞”，舞出30年的医改专家言论、意见和决策，一届又一届的大帽子。中国的医改决策是否正确有效，想想越来越多的医院暴力就知道了——据说，以23%的速度逐年递增。

我不知道这是怎样的舞姿。我知道北京大学李玲教授的医疗政府化，如今已经遭到市场决定论的挑战和颠覆。国际医疗行业的发展历史表明，医疗政府化和医疗市场化各有利弊。两厢融合的某种程度的中间道路，已经成为国际医疗体制的主流选择。

用中国式办法破解医改这个世界性难题，这句话让我忧心忡忡。30年的中央国务院医改决策部署，它们是中国式办法？它们是外国式办法？或是两者组合？我不知道今后的中国式医改办法是什么。例如，医保广覆盖是中国办法吗？中国何年何月才有“保险公司”这件事？因此，医保广覆盖不是中国特有的医改办法。不过，医保低水平倒是中国特色，因此，患者自己锯腿、患者自己剖腹放腹水、老太太偷偷上吊以免看病拖累她心爱的子女们、越来越多的网上募捐......

医保广覆盖 = 大跃进；

医保低水平 = 艰苦奋斗；

我还不清楚大病医保政策的“大病清单”究竟长得什么样。谁知道，请告诉我。住院治疗花多少钱，取决于疾病诊断，还是取决于那枝笔或字母键盘？也许，大病医保就是一种中国式医改办法。我没有听说国外有这样的概念。也许，我无知。

用中国式办法破解医改这个世界性难题，是否意味着排斥国际先进的医疗行政管理专业知识和实践？是否意味着更多地拒绝拿来主义？

要不要借鉴，不同于如何借鉴。两者要分清楚。

百年之前的伦敦雾霾是史无前例；百年之后的北京雾霾是步其后尘。1970年代，美国医师上街游行，谓之“全国性患者安全危机”；2000年代，中国医疗陷入三位一体、互为因果、恶性循环的患者安全危机、医患关系危机和医师安全危机。我说这两件事情，是要说明人类社会发展变化总是要遵从其固有的客观规律。什么是中国式医改办法？

外国的弯路教训和纠正经验，可以借鉴。这就回答了“要不要借鉴”的问题。关于如何借鉴，则要识别和确认下列基本问题：借鉴什么？例如临床路径。决定借鉴的东西拿过来行得通吗？例如临床路径需要患者权利、医师权利、医疗成本政策、DRGs、医保改革、医院管理改革和实证医学......我们是否已经为临床路径准备好这些土壤、水分、肥料和阳光？入院日期和入径日期分开、平均住院日不是诊断本位，而是各科平均并排除康复科的住院天数计算......提前出院，患者安全如何？谁接管患者的后续治疗？“守门人”是学来的，竟然践行为医师敲门入户并炫耀为执政为民；医联体也是生吞活剥来的东西，如今联得如何？医药分开，我们至少已经学了10年了，结果不如不学——两害相权取其轻......30年来，我们已经泊来多多，却罕有成功。这就从反面部分地回答了“如何借鉴”的问题。

我们不仅要借鉴，还有会借鉴。

这个“会”，主要是“准备迎接和嫁接”的土壤、水分、肥料和阳光。我希望“莫言”能够创造出中国式医改办法，同时，我希望我们能够虚心学习“没有最好只有更好”的国际惯例，包括吸取先驱国家的“跟头”教训。如今的市场基础地位论，依然是羞羞答答地借鉴百年之前的英国《国富论》，包括宣战如今之心肺之患之步伦敦之后尘之北京雾霾。

不会借鉴，不等于患者权利、医师权利、医疗成本政策、DRGs、医保改革、医院管理改革和实证医学，都是坏东西。

统观国府今日改革之政论学论，其基调和主轴依然是步其后尘——李鸿章、严复、胡适、鲁迅......曾经激情澎湃的心路历程......慈禧太后曾经设计好了宪政治国规划，如今依然正在规划进行时？200年了，我们总是在借鉴和不借鉴之间挣扎......我拭目以待，看看中国式医改办法将如何俊俏地卷入借鉴和不借鉴挣扎的世纪旋律？

我的心是在流泪还是在流血？

医院和医师等级制度就是封建恶政，我实在没有时间列出一份医改恶政清单......

前些天，我在去江浙一带的路途上，得知南京某医学院涨学费了，本来就学医越来越少的......美国白宫也够阴险，要将中国医师沦为难民。我不知道5、10、15、20、30年之后，我们中国人将如何看病？他们，就是我们的子孙后代；他们；就是我们的骨肉血亲。今天的我们，究竟要为未来的他们做些什么？下面是当前最新的医改方向性要点，这是中国式医改办法吗？对此，我整理并讨论如下。这是我看到的最激进的医改主张。但是，如果第14条做不好或做不到或不知的如何做，一切将是杯水车薪。

最后，我必需说一句话：这17条是医改口号且残缺不全。第12条和第2条可以合并。关于“去行政化”——行政，令人反感，犹如道德让很多人反感一样。行政是不可以删除的，这是人类社会必要的成分。“行政”不等于“如何行政”；犹如“医疗告知”不等于“如何医疗告知”一样；亦如“医疗”不等于“医疗管理”一样。这是两回事。概念混淆，是“差不多先生”的性格特征。我们不能把洗澡水和孩子一起倒掉。

每一条的具体实现其背后的理念若非泊来品，大多万难实现——似乎只有第4条容易实现，即使如此，其背后的理念也是“人人平等”。医改虽是顶层设计，也必需体现为顶层细节。换言之，这为数不多的口号，其预期结果的最乐观、最正能量的估计，我也只能打“？”罢了。

这是中国式医改问题。

这是解决中国式医改问题的“应当是”的西洋式医改办法，否则，就必需创地球人类之先河。希望如此。希望出现医界“莫言”。

问题远不至于此。一篇博文，难及其万一。