一、患者知情权

知情权。又叫公民知情权，是指公民对于国家重要政策，政府重要事务以及社会上当前发生的与普通公民权利和利益密切相关的重大事件，有了解和知情的权利。

知情同意权。是指当事人在完全了解知晓事件内部信息的情况下的答应和允诺。包含知情、理解、同意或拒绝三个过程。

医疗知情同意权。是指患者依法享有的医疗方面的知情同意权利。

《侵权责任法》第55条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

《医疗事故处理条例》第11条规定，在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医方风险等如实告知患者，及时解答其咨询。

《病历书写基本规范》第10条规定，对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、实验性临床治疗等），应当由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；

患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；

对抢救病人，在法定代理人或被授权人无法签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将实际情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。

《执业医师法》第26条规定，医师应当如实向患者或其家属介绍病情，但应当注意避免对患者产生不良后果。

医方的告知对象原则上首先是考虑患者本人，只在特殊情况下才告知有资格代为履行知情权人（法定代理人）。

患者亲自行使知情同意权必需具备3个条件：

（1）完全民事行为能力。（2）神智思维能力正常。（3）有一定的判断能力。

二、医师告知义务

告知的概念和特征：医师告知义务是指在其执行医疗行为的过程中，将其诊疗的对象即患者的有关疾病诊断、治疗措施以及疾病发展和治疗措施所面临的风险向患者本人或者其家属交代的义务。

告知的主体：告知的义务应当由医院来承担，由医护人员和其他工作人员各施其职，各负其责共同完成。

告知范围：

《医疗机构管理条例》第33条规定，医疗机构实施手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字。（1994年）

《执业医师法》第26条规定，医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。（1999年）

《医疗事故处理条例》第11条规定，“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”（2002年）

《侵权责任法》第55条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。（2009年）

特殊检查、特殊治疗的含义依按照《医疗机构管理条例实施细则》。

特殊检查、特殊治疗：是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：（1）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（2）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；（3）临床试验性检查和治疗；（4）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

医务人员不履行告知义务应承担的法律后果：

《医疗事故处理条例》第56条规定，医疗机构及其医务人员，未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的，由卫生行政部门责令改正，情节严重的、对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分。

医疗机构及其医务人员没有或不完全履行法定告知义务，在与此相关的民事纠纷中，法院会判其承担不利的法律后果。

三、与知情同意权有关的案例

与手术有关的知情同意案件。

[案例1]一位29岁的女病人术后换药时，突然发现自己右侧乳房被完全切除了，顿时嚎啕大哭，指责医生为什么不经过她本人同意就切除。医生一再解释，不切除乳房会危及生命，而且术前已经听取了她丈夫的意见并签字同意，然而她仍然不能平息愤怒，并声称如果术前知道病情，宁死不同意切除乳房，丈夫也无权决定。

[案例2]2002年1月11日，原告郭荣因腹痛到重庆某医院检查并住院观察，诊断为胰腺炎，须当天手术。郭某不同意，医生说：“今天必须动手术，否则明天就不行了。”郭上手术台后，听到医生私下交代“切上腹还是下腹”时才知要动手术。他又惊又怕，突然跳下手术台，拖着输液管飞快逃出手术室。事后，郭某以医院侵犯其健康权和知情权为由提起诉讼，要求赔偿经济损失和医疗费计2.5万元。在法庭上，被告医院认为，手术是经患者家属同意并签字后实施的，没有侵害患者知情权和健康权。经法院查明事实的基础上作出一审判决，驳回了郭某的诉讼请求。

[案例3]某男，因慢性胆囊炎急性发作；胆石症。行胆囊切除术。术中见：右上腹被大网膜、十二指肠等粘连包裹，稍分离后见有混浊液体流出约50ml。分离胆囊与周围粘连，予逆行切除胆囊，分离中见胆囊粘膜坏死，胆囊颈部结石嵌顿，因胆囊颈部粘膜坏死，组织溃烂，并呈炎性肿块状，胆囊管无法辩认，查找胆总管时见肝十二指肠韧带炎性水肿甚，直径约0．2cm～0．3cm，故行胆管—空肠Roux—Y吻合术，胆管置入支架引流。5个月后在该院拔除支架引流。

因术后9月右上腹胀痛1月再次住入该院。B超示：胆总管上段轻度扩张。MRI示：左右肝内胆管轻度扩张，吻合口轻度狭窄。

术中发现胆囊局部炎症水肿严重，解剖不清，术式选择欠当，致胆道损伤，损伤后处理欠妥与患者目前存在的吻合口狭窄、胆管炎、肝功能轻度损伤存在因果关系。

本病例定为三级乙等医疗事故，医方承担主要责任。

在手术发现异常情况及准备手术方式改变时未有及时与家属沟通，术后亦未有明示术后可能发生的情况，未有实行告知义务。

[案例4]某女29岁因大动脉炎（头臂型）住入某三级医院，行头臂干——双腋动脉人工血管转流+头臂干及右颈总动脉内膜剥脱术，术后抗凝治疗。出院2个月后，患者出现头痛、视物不清，眼发黑等症状。彩超示：双侧人造血管未见明显血流信号。B超示：1、双侧颈总动脉壁普遍性增厚，符合多发性大动脉炎改变；2、头臂干——双腋动脉人工血管。经科内研究，八日后又施行了头臂干——双腋动脉人工血管搭桥术，术后B超示：人工血管内未见到明显血流信号。术后双桡动脉仍不能触及，仍时有头痛、黑矇现象。

1、大动脉炎（头臂干型）诊断明确，有相对手术指征，但手术方式及手术时机选择欠妥。

2、医方术后抗凝治疗措施不力，人造血管血栓是术后并发症，但与抗凝不力存在一定的因果关系。

3、医方存在医疗文件书写混乱，前后不一致，术前准备不充分，术后观察不严密等不足。

患者出现人造血管血栓是术后并发症，与抗凝不力有一定的关系，定为四级医疗事故，医方承担次要责任，但该病的病理转归及治疗效果不理想的有关情况，术前与患者沟通不够，家属期望值过高。

[案例5]某女，21岁，因胎位异常为臀位入住中心卫生院行剖宫产术，术中加行阑尾切除术。术后第2日起，病人持续发热，T38．5~C。术后第11天，病情无好转，转某市级医院，确诊为结肠子宫阴道瘘。术后14天行阑尾残端修补术、肠粘连松解术、部分肠切除术、子宫瘘修补术。术后18天出院。半年后因“腹痛6小时”入住某市级医院，予抗感染、解痉、活血化瘀等对症治疗，六天后出院。出院后1个月又因“上腹疼痛伴恶心呕吐1天”入住某市级医院，诊断为粘连性肠梗阻，经胃肠减压等对症处理，病情好转于3天后出院。

医方在剖宫产手术过程中同时行阑尾切除术，未得到家属同意签字，违反了医疗常规；且手术粗糙，阑尾残端未能处理好，术后造成盆腔感染、肠粘连、结肠子宫阴道瘘而导致须二次行阑尾残端修补术、肠粘连松解术、部分回肠切除术及子宫瘘修补术，损害了产妇的身心健康。上述后果和医方的医疗操作行为有直接的因果关系。本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担全部责任。

术中擅自扩大手术范围（在剖宫产手术过程中同时行阑尾切除术，未得到家属同意签字，违反了医疗常规）；手术是由助产士资格的人员作为术者，违反了“执业医师法

与特殊治疗有关的知情同意案件。

[案例6]原告之女因“特发性血小板减少性紫癜”入住被告某医院。在没有向患者说明药物副作用及相应后果的情况下，该医院即采用大剂量甲基强的松龙激素对其治疗，引起患者肺部霉菌感染、脑梗塞、继发性糖尿病，并医治无效死亡。原告诉至法院要求被告赔偿各种经济损失60万元。

法院经审理认为：患者应享有在治疗前从医生那里得到有关治疗的疗效、危险性等情况说明的权利，并依此作出是否接受该项治疗的决定。在本案中，被告未向患者告知特殊药物治疗的疗效、副作用及可能引起的严重后果，违反了作为医疗单位应尽的告知、说明义务，致使原告丧失了医疗方案的选择权。法院认定被告亡结果有因果关系，应承担损害赔偿的民事责任。故判具有过错，且与患者的死赔11.8万元。

[案例7]某女，出生次日，因频繁呼吸暂停入住某三级医院。诊断超低体重儿；流产儿；硬肿症；贫血。予维持正常体温、防治呼吸暂停发作、抗感染、静脉营养支持等治疗同时，予鼻导管给氧，氧流量0.5L/min，用氧期间进行经皮肤测血氧饱和度监测。第3日病人家属签字要求一般治疗。病程录记载：病人在暖箱内体温正常，夜间时有呼吸暂停，经对症处理后可缓解。第60日至70日予高压氧治疗（0.05兆Pa）。72日后出院。

出院1月余，省外某三级医院诊断：双眼先天性青光眼；双眼早产儿视网膜病变可能。

出生9个月，行双眼B超和视觉电生理检查。诊断：双眼视网膜脱离。

患儿系早产、低体重儿，为抢救生命，采用高压氧、吸氧措施，符合诊疗常规规范，不够成医疗事故，但医方在予病人吸氧和高压氧治疗前，未能详尽告知病人家属发生视网膜病变的可能性。同时亦未告知“在发现病人双眼视物异常情形”后应及时就诊的建议。

与特殊检查有关的知情同意案例。

[案例8]原告李某因怀孕自2000年8月起开始在被告某区妇幼保健院接受定期的产前检查。2001年1月，原告在该院生下一“左前臂不健全”男孩。2002年1月，原告向法院起诉称：被告医护人员未履行对孕妇的告知医务，没有明确告知原告孕后20周时应做一次B超检查，从而未及时发现胎儿四肢存在的缺陷，请求法院判令被告赔偿医疗费经济损失65余万元，精神损失费20万元。

法院经审理认为，被告在产前检查过程中，未告知原告应在孕后20周时进行一次B超检查，未进到告知义务，结果导致原告错过了检查胎儿肢体是否健全的最佳时机，失去了通过检查发现胎儿肢体缺陷的可能性。对此，被告应适当承担责任。判决被告退还原告医疗费2000元，给予精神损害抚慰金4000元。

[案例9]某女，30岁，因G1P0孕23+6周至某市妇幼保健院建卡。某年4月19日彩超示：羊水偏少，原因待查。4月30日彩超示：胎儿颅内异常回声，胼胝体发育不全？第四脑室囊肿？当日优生遗传门诊咨询，建议行脐血染色体检查。5月16日彩超示：胎儿小于孕周，胎儿颅内异常回声，胼胝体发育不全可能，第四脑室囊肿待排，

5月21日MRI示：胎儿双侧侧脑室后角及颞角稍扩大，第四脑室亦稍扩大。5月22日再次优生遗传门诊咨询。6月13日脐血染色体检查未见异常。

6月12日自产娩出一男婴。后转入新生儿科诊断：大脑发育畸形；早产儿；低出生体重儿。

10月19日上海某医院诊断：脑瘫。

医方在诊治孕妇的过程中，经B超多次检查发现胎儿颅内异常回声，胼胝体发育不全？第四脑室囊肿？但未能及时将胎儿脑部的异常情况可能造成的不良后果向患者家属交待，使患者丧失了知情选择权。

本病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任。

与尸体解剖有关的知情同意案件。

[案例10]1996年1月12日，原告之女在被告某医院做双下肢大隐静脉高位结扎和剥脱手术，术后第7天突然死亡。尸体火化后，原告对患者死因有怀疑，向法院提出诉讼，认为被告在手术后护理用药方面存在严重问题。一审判决原告败诉。原告不服，提起上诉。

二审法院经审理查明，根据卫生行政部门有关规定，临床诊断不能明确死因时，被告医院有义务告知家属应在患者死亡48小时内进行尸检，但被告未履行告知义务。同时被告对患者的术后处理和药物治疗方面存有不当之处，有促发和加重患者静脉血栓形成的可能。据此，法院判决被告赔偿原告精神损失及经济损失5万元。‘

[案例11]某男，40岁，因“畏寒、发热二天”至某二级医院急诊（19：00），诊断：重症心肌炎；恶性心律失常。予硫酸镁，多巴胺治疗，同时安装临时心脏起搏器。22:30转入病房，23:40心电监护仍示阵发性室性心动过速，BP70/40mmHg，予安定静推后电除颤二次，未能复律。次日1:00患者出现呼吸暂停，心电监护示心率84次/分，并逐步减慢，予可拉明静推、胸外心脏按压、气管插管等治疗，抢救无效死亡。

患者病毒性心肌炎诊断成立，安装临时起搏器无禁忌证，医方在诊疗过程中未违反医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理常规。医方安装临时起搏器的知情同意书在病案资料中未发现，患者死亡后未常规告知做尸体解剖。

与病情、治疗措施、医疗风险告知不够；病人期望值过高有关的知情同意案件。

[案例12]某男，56岁。因“双下肢乏力伴行走不稳2月余”住入某医院。入院第11天腰椎MRI示胸12-腰1椎间盘退变伴突出；腰1椎体下缘、腰3椎体上缘许莫氏结节；腰椎退变伴腰5-骶1椎间盘退变。专科检查：双上肢肱二头肌反射、桡骨膜反射活跃，双侧霍夫曼征（+），双侧膝反射亢进，踝阵挛（+）。诊断：颈椎病；颈2-3、4-5、5-6椎间盘突出；胸12-腰1椎间盘突出；腰1-2椎间盘突出。入骨科后第11天在全麻下行颈前路切开、减压、植骨+锁定钢板内固定术。术后予以抗炎、止血、脱水等治疗。病理诊断：（颈3-4椎体）髓核组织变性。术后两周出院。

该患者病情发展较快，选择手术是唯一能够延缓或停止病情发展的方法，但手术效果目前很难把握，但医患双方术前交流不够，特别是医方对病人术前的疾病状况及手术目的、术后可能出现的问题向病人解释不够，致使病人对手术效果期望值过高，而对手术风险的心理准备不足，这是发生纠纷的主要原因。

与病人签手术协议书有关的知情同意案件。

[案例13]某男，35岁，因（1）左眼球破裂伤；（2）左眼下睑撕裂伤入住某二级医院。同日进行“左眼角巩缘清创缝合术”。术中“在3-5点处作球结膜弧形切口，恢复脱出的虹膜，在3-5点处用5-0丝线间断缝合巩缘4针。术后瞳孔呈梨形。术后第10日拆线，伤口愈合良好。1月后出院。

伤后5月至某三级医院：左眼3点结膜隆起，前房偏浅尚清，眼压检测正常。伤后一年半，因“左眼胀痛伴恶心呕吐1日”再次入住原二级医院：左眼视力光感，结膜混合充血（++），角膜内皮水肿，前房消失Ⅱ级，眼压Tn+2。治疗15日后出院。出院诊断左眼睫状环阻滞性青光眼。

医方诊疗过程符合常规规范，不够成医疗事故，但手术协议书患方签字非直系亲属，引发医疗纠纷。

医方与病人签手术协议书应由患者本人签字。